Biuletyn Informacji Publicznej
Komenda Powiatowa Państwowej Straży Pożarnej w Lipnie

      Co to jest?
Wzór wniosku

DANE WNIOSKODAWCY

Nazwisko i Imię / Jednostka: ......................... .....................................................

Nr PESEL / REGON:............................................................................................

Adres: ......................................................................

Nr telefonu: ..............................................................

WNIOSEK

O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ

Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. (t.j. Dz. U. z 2016r. poz. 1764 z późn. zm. ) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:*

dostęp do przeglądania informacji w urzędzie kserokopia pliki komputerowe

RODZAJ NOŚNIKA:

dyskietka 3,5 CD-ROM

FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:

Przesłanie informacji pocztą elektroniczną pod adres ....................................................

Przesłanie informacji pocztą pod adres** .....................................................................

Odbiór osobiście przez wnioskodawcę

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (t.j. Dz.U. z 2016r. poz. 922 z późn. zm.)

..................................................... ........................................................

Miejscowość, data podpis wnioskodawcy

Uwagi:

* proszę skreślić niewłaściwe

** wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej

Urząd zastrzega prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej.

INFORMACJE O DOKUMENCIE
Ilość wyświetleń: 3479
Wprowadzony przez: Ziemkiewicz Mirosław
Data opublikowania: 2004-11-09 10:37:53
LISTA POPRZEDNICH WERSJI
Lista poprzednich wersji:
   
Data zmiany Redaktor Opis zmiany
2018-04-10 09:45:22 Ireneusz Poturalski
2004-11-09 10:46:05 Ziemkiewicz Mirosław
2004-11-09 10:42:05 Ziemkiewicz Mirosław